ご予約・お問い合わせ

診療のご予約

ご予約は、お電話にて承ります。下記番号へ、お気軽におかけ下さい。

03-6721-1937
診療時間
10:00-13:00 -
14:30-19:30 -

※お問合せフォームでのご予約はできません。

予診票ダウンロード

当医院ではご来院時に予診票をご記入頂いております。
こちらの予診表を下記ボタンよりダウンロードし、ご自宅にお持ちのプリンターで印刷できるよういたしました。
事前にゆっくり御記入頂くために、宜しかったらご活用ください。

予診票ダウンロード

※予診表はPDFファイル形式です。
PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe® Readerが必要です。
もしお持ちでない場合は、Adobe® Readerダウンロードページよりダウンロードしてください(無料)。

メールでのお問い合わせ

当院では、メールで様々なお問い合せやご相談を受け付けております。
こちらのお問い合わせフォームをご利用ください。

お名前※
フリガナ※
※全角カナでご入力下さい。
Email(半角)※
※【docomo をはじめ、携帯のメールなどで、もともと受信拒否設定をされている場合など、返信メールが届かない場合がありますので、なるべくパソコン用のメールを入力下さい。】
ご相談内容※
※空き状況のご確認・ご予約はお電話でご連絡下さい。03-6721-1937
電話番号
性 別
男性 女性
年 齢
住 所
〒150-0001
東京都渋谷区神宮前1-19-11
はらじゅくアッシュ7F-a2
JR山手線原宿駅竹下口より徒歩1分
診療時間
平日10:00-13:00/14:30-19:30 
土曜 10:00-15:30
03-6721-1937
ページトップへ